החלטה בתיק ת"א 38841-09-11

בפני בקשה להורות על מחיקת טענות מכתב ההגנה של הנתבעת וכן בקשה לפסול את חוו"ד הרפואית שהוגשה מטעם הנתבעת, מן הטעם שהן הטענות בכתב ההגנה  והן אלה המפורטות בחוו"ד לא הועלו על ידי הנתבעת בהזדמנות הראשונה.

  העובדות הצריכות לבקשה :

 1.        עסקינן בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אירוע של התקף לב וזאת מכח פוליסת ביטוח למחלות קשות שהוצאה  לתובעת על ידי הנתבעת (להלן:"הפוליסה").

 2.        עפ"י הנטען בכתב התביעה אושפזה התובעת ביום 31/10/10 בעקבות כאבים לוחצים בחזה. ביום 30/11/10 אובחנה התובעת כסובלת מאוטם חריף בשריר הלב.

 3.                    התובעת פנתה אל הנתבעת בבקשה לקבל תגמולי ביטוח בגין מקרה הביטוח - התקף לב.

 4.                    ביום 29.5.11 דחתה הנתבעת את דרישת התובעת בטענה כי לאחר בדיקת המסמכים הרפואיים על ידי רופא מטעמה נמצא כי התובעת לא ענתה על אחד משלושת הקריטריונים המצטברים שבפוליסה בכדי שאירוע לב ממנו סבלה יחשב כבר פיצוי עפ"י הפוליסה. הקריטריון שלא מולא היה - אי המצאות שינויים חדשים בתרשים א.א.ג.

 5.                    לאור הודעת הנתבעת בדבר דחיית הדרישה לתשלום כאמור ולאחר קבלת כתב ההגנה וחוות הדעת מטעם הנתבעת הוגשה הבקשה שבפני.

 6.        עד כאן העובדות הרלוונטיות.

  טענות הצדדים :          

 7.        לטענת התובעת הן בכתב התביעה והן בחוות הדעת מטעם הנתבעת הועלו טענות חדשות בעטיין נדחתה דרישת התובעת לפיצוי. לפיכך ועפ"י ההלכות הנהוגות אין הנתבעת רשאית להעלות טענות אלה בכתב הגנתה ו/או בחוו"ד מטעמה ודינן להימחק.

           בתגובתה לתגובת הנתבעת הסכימה התובעת לחזור בה מבקשתה למחיקת סעיף 34 לכתב ההגנה.

 8.                    הנתבעת מצידה התנגדה לבקשה. לטענתה מדובר בטענות שלא היו ידועות לה בעת ששלחה את מכתב הדחייה מיום 29.5.11 וזאת לאור התנהלות התובעת, אשר הסתירה מסמכים. לפיכך ומטעם זה טענה הנתבעת כי יש להחיל את החריג המפורט בפסיקה ולהתיר לה לטעון טענות חדשות אשר לא הועלו במכתב הדחייה.

           בנוסף, הסכימה הנתבעת למחיקת סעיף ב' לטענות המקדמיות בכתב ההגנה וכן הסכימה למחיקת סעיף 35 לכתב ההגנה.

9.         לאור האמור הרי שהחלטה זו תתייחס לסעיף א' לטענות המקדמיות שבכתב ההגנה וכן לחוו"ד המומחה מטעם הנתבעת.

המצב המשפטי :

 10.       סמכותו של המפקח על הביטוח לקבוע כללים מנחים המחייבים את כל חברות הביטוח נקבעה בבג"צ 7721/96 איגוד שמאי הביטוח בישראל נ' המפקח על הביטוח, פד"י נה' (3) 625, 640-642.

 11.      שתי הנחיות המפקחת על הביטוח הן הרלוונטיות לעניינו.

האחת: מיום 9.12.98, הקובעת כי כאשר נדחית תביעתו של מבוטח על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה אותה יכולה הייתה לטעון בהזדמנות הראשונה. עוד נקבע כי על המבטחת להעלות את כל נימוקי הדחייה על הכתב.

השנייה: מיום 29.5.02 הקובעת כי המבטחת תהא רשאית להעלות נימוקי דחייה נוספים על אלה שפורטו בפני המבוטח בהזדמנות הראשונה רק במקום שבו מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד, או באם לא היה ביכולתה של המבטחת לדעת עליהם במועד בו נדחתה התביעה.